他汀療效是美國(guó)醫(yī)學(xué)破碎的承諾?

　　他汀類(lèi)藥物無(wú)疑有助于已患有心臟病的患者，但希望使用他汀類(lèi)藥物預(yù)防心臟病首次發(fā)作的患者迅速增加。在后一種情況中，他汀類(lèi)藥物的有效性受到質(zhì)疑　　

　　作為全球處方量最大的藥物，他汀類(lèi)藥物毫無(wú)爭(zhēng)議地被視為“重磅炸彈”級(jí)藥物，約有2400萬(wàn)美國(guó)人服用他汀類(lèi)藥物。常見(jiàn)的他汀藥商品名主要包括普拉固、美降脂、立普妥、舒降之和可定，主要用于預(yù)防心臟病和卒中發(fā)作。

　　鼎盛時(shí)期年銷(xiāo)量262億

　　在盈利的全盛期，這些藥物每年為制造商賺取262億美元。近年來(lái)，廉價(jià)仿制藥開(kāi)始蠶食先期進(jìn)入市場(chǎng)的品牌藥物的銷(xiāo)售額，但較低的價(jià)格僅對(duì)他汀類(lèi)藥物的使用推波助瀾：根據(jù)追蹤處方藥使用趨勢(shì)的IMS Health發(fā)布的信息，2009年，美國(guó)患者他汀類(lèi)藥物處方量多達(dá)2.014億。這幾乎是2001年他汀類(lèi)藥物處方數(shù)的兩倍，當(dāng)時(shí)他汀類(lèi)藥物剛進(jìn)入美國(guó)市場(chǎng)4年。

　　然而，最近幾個(gè)月，他汀類(lèi)藥物標(biāo)榜的療效受到嚴(yán)厲的質(zhì)疑。

　　他汀類(lèi)藥物最初被FDA批準(zhǔn)用于已患有心臟病、膽固醇水平高的患者用于預(yù)防心臟病復(fù)發(fā)和卒中發(fā)作。他汀類(lèi)藥物用于此目的——即所謂的“二級(jí)預(yù)防”，確實(shí)是一類(lèi)強(qiáng)有力和有效的藥物，通過(guò)降低低密度脂蛋白水平降低患者心臟病復(fù)發(fā)和卒中風(fēng)險(xiǎn)。

　　然后，醫(yī)生們開(kāi)始相信他汀類(lèi)藥物也能降低低密度脂蛋白水平高、但仍然健康的患者的首次心臟病發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。他汀類(lèi)藥物的這種用途，被稱(chēng)為“初級(jí)預(yù)防”，在過(guò)去10年中推動(dòng)了他汀類(lèi)藥物市場(chǎng)的增長(zhǎng)。

　　今天，服用他汀類(lèi)藥物的大多數(shù)人群主要用于心臟病和卒中的初級(jí)預(yù)防。正是這種用途使他汀類(lèi)藥物在近來(lái)受到指責(zé)。

　　“這是一個(gè)虛幻愿望的陰謀，”哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的約翰·艾布拉姆森博士指出，他合寫(xiě)了數(shù)篇批評(píng)他汀類(lèi)藥物使用增長(zhǎng)的文章，包括發(fā)表于今年6月刊《內(nèi)科學(xué)文獻(xiàn)》Archives of Internal Medicine上的批評(píng)文章?！肮娤Ｍ幸环N簡(jiǎn)單的方法預(yù)防心臟病，醫(yī)生希望降低患者發(fā)生心臟病的風(fēng)險(xiǎn)，制藥公司希望盡可能多的人群使用它們的藥物以增加銷(xiāo)售和利潤(rùn)?！?/p>

　　多重利益攸關(guān)

　　把希望寄托于他汀類(lèi)藥物身上的不只限于心臟病患者和醫(yī)生。將他汀類(lèi)藥物推入市場(chǎng)的制藥公司，也探索過(guò)將他汀類(lèi)藥物用于預(yù)防和治療其它疾病的藥物獲取利潤(rùn)，這些疾病包括阿爾茨海默病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、前列腺癌、乳腺癌、腎臟病、黃斑變性和糖尿病性神經(jīng)病變等。

　　如果他汀類(lèi)藥物可用于這些疾病中的任何一種的防治，可以帶來(lái)數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的新的付費(fèi)客戶(hù)。對(duì)此毋庸置疑，但結(jié)果卻是喜憂(yōu)參半、沒(méi)有結(jié)論或令人失望。

　　在一個(gè)理想的世界里，對(duì)一種藥物臨床功效或缺陷的爭(zhēng)論，會(huì)隨著這種藥物在使用中迅速成名而逐漸平息。但在一個(gè)依賴(lài)于商業(yè)動(dòng)機(jī)刺激藥物開(kāi)發(fā)的醫(yī)療體系中，處方藥與其它產(chǎn)品無(wú)異。

　　FDA對(duì)藥品具體使用的安全性和療效進(jìn)行評(píng)估；但FDA的判斷是基于初步數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)大部分由尋求藥品獲得批準(zhǔn)的制藥公司提供。一旦FDA批準(zhǔn)一種藥品上市，制造這種藥品的制藥公司將積極而迅速地?cái)U(kuò)大服用其產(chǎn)品的患者范圍。

　　當(dāng)醫(yī)學(xué)研究和爭(zhēng)論小心翼翼的進(jìn)展表明某種藥物有夸大優(yōu)點(diǎn)宣傳的嫌疑之時(shí)，這種藥物已經(jīng)成為暢銷(xiāo)藥。研究藥品與制藥業(yè)之間關(guān)系的人士指出，他汀類(lèi)藥物似乎落入這一模式的俗套。

　　他汀類(lèi)藥物通過(guò)降低血液循環(huán)中的脂肪沉淀水平，降低心臟病和卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，這種藥物可以抑制促發(fā)斑塊從血管壁脫落并引起心臟或大腦血管突然阻塞的炎癥過(guò)程。

　　然而，膽固醇水平降低與心臟病之間的關(guān)系并未完全了解,炎癥在心臟病中的準(zhǔn)確作用也尚不確定。

　　他汀類(lèi)藥物對(duì)降低有明顯心血管病跡象患者心臟病發(fā)生率已獲得肯定，但對(duì)健康人群的作用尚不清楚。盡管存在不確定性，他汀類(lèi)藥物用于初級(jí)預(yù)防已經(jīng)出現(xiàn)陡增。

　　數(shù)字的背后

　　這正是發(fā)表在《內(nèi)科學(xué)文獻(xiàn)》新一輪爭(zhēng)論中的問(wèn)題：對(duì)健康卻被認(rèn)為心臟病或卒中風(fēng)險(xiǎn)高的患者，服用他汀類(lèi)藥物是否具有預(yù)防心血管疾病發(fā)展作用？是否安全？成本是否合理？

　　在這期《內(nèi)科學(xué)文獻(xiàn)》上發(fā)表的3項(xiàng)研究中的第一項(xiàng)中，醫(yī)學(xué)研究人員發(fā)現(xiàn)，與廣泛認(rèn)為的相反，他汀類(lèi)藥物不能降低服用此類(lèi)藥物預(yù)防首次心臟病的人群的死亡率。第2篇文章對(duì)2006年進(jìn)行的一項(xiàng)被命名為JUPITER的研究提出重大疑問(wèn)，JUPITER研究推動(dòng)了他汀類(lèi)藥物使用范圍擴(kuò)大至C-反應(yīng)蛋白水平升高的健康人群。第3篇文章指出了JUPITER研究執(zhí)行中可能存在的倫理、臨床和財(cái)務(wù)矛盾，得出結(jié)論認(rèn)為這項(xiàng)廣受贊譽(yù)的臨床試驗(yàn)“有缺陷”，并且提出了“商業(yè)贊助商角色困擾的問(wèn)題”。

　　“從他汀類(lèi)藥物專(zhuān)利期賺取數(shù)百億美元的臨床試驗(yàn)發(fā)起方，在JUPITER臨床試驗(yàn)中存在利益攸關(guān)，主要研究者可能有數(shù)百萬(wàn)美元的提成費(fèi)”，密西根大學(xué)醫(yī)學(xué)院的李·格林博士在隨這3項(xiàng)研究一同發(fā)表的期刊評(píng)論中指出?！昂翢o(wú)疑問(wèn)，發(fā)起方和調(diào)查團(tuán)隊(duì)他們有正當(dāng)理由做出設(shè)計(jì)決策”，格林補(bǔ)充道。“不過(guò)，社會(huì)心理學(xué)研究提供的豐富證據(jù)表明，人類(lèi)會(huì)對(duì)自身利益激勵(lì)反應(yīng)強(qiáng)烈，卻堅(jiān)定地認(rèn)為從不如此?！?/p>

　　他汀類(lèi)藥物仍不乏熱心的崇拜者，包括俄亥俄州克里夫蘭診所的心臟病學(xué)家史提芬·尼森。對(duì)患有心臟病、有再次發(fā)作可能卻尚未發(fā)作的患者，他表示，他汀類(lèi)藥物能夠發(fā)揮作用。盡管最近的研究對(duì)他汀類(lèi)藥物是否降低心臟病發(fā)作致死提出質(zhì)疑，尼森補(bǔ)充道，通過(guò)將心臟病延后至將來(lái)發(fā)作，很多患者的生活得到了明顯改善。

　　這場(chǎng)爭(zhēng)論的賭注非常之大，而且愈演愈烈?，F(xiàn)在服用他汀類(lèi)藥物的患者中，多達(dá)75%從未有過(guò)卒中或心臟病發(fā)作；他們患有糖尿病或低密度膽固醇水平高，普遍認(rèn)為這使這些患者處于卒中或心臟病發(fā)作的高風(fēng)險(xiǎn)之中。

　　這些患者主要在2001年之后加入到他汀類(lèi)藥物的消費(fèi)者行列之中，當(dāng)時(shí)美國(guó)國(guó)家心、肺、血液研究所修訂了高膽固醇患者治療指南。2004年，這份指南再次修訂，建議多達(dá)3600萬(wàn)的美國(guó)人服用他汀類(lèi)藥物，一夜之間使得美國(guó)他汀類(lèi)藥物潛在市場(chǎng)翻了3倍。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院在隨后承認(rèn)，在涉及起草高膽固醇治療指南的9名專(zhuān)家中，有8位與他汀類(lèi)藥物制造商存在確實(shí)的財(cái)務(wù)關(guān)系——這種聯(lián)系可能容易使這些專(zhuān)家在他汀類(lèi)藥物最顯眼的光環(huán)中評(píng)價(jià)這類(lèi)藥物的益處。

　　《過(guò)量服藥的美國(guó)：美國(guó)醫(yī)學(xué)破碎的承諾》一文的作者艾布拉姆森指出:降低發(fā)生心臟病風(fēng)險(xiǎn)最好的途徑是經(jīng)常運(yùn)動(dòng)、不吸煙、適量飲酒和健康的地中海式食物。但是他補(bǔ)充道：“這些信息被那些堅(jiān)持從銷(xiāo)售增長(zhǎng)中獲取利益的制藥公司的商業(yè)利益所淹沒(méi)?！?/p>

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